2019年黄州区城乡居民医保缴费正在进行中！下面这些医保待遇的知识你了解吗？▼

一、政策范围内医疗费用如何起付报销？

(一)起付线：

一级和乡镇二级医疗机构标准为300元；二级医疗机构标准为500元;三级医疗机构标准为700元；转统筹区外医疗机构不论级别标准一律为1500元。

因同一病种15日内再次住院的不收起付线；从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线；恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，在一个自然年度内只收一次起付线。

(二)基本医保年度最高支付限额：

参保居民在一个保险年度内，基本医疗保险基金报销住院费用累计限额为10万元。符合规定的医疗费用，在起付标准以下的由个人支付；在起付标准以上的，由城乡居民医保基金按比例支付，直至年度最高支付限额。

(三)起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金支付比例：

乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%，医用耗材首先自付30%；一级和乡镇二级医疗机构按90%的比例报销，二级医疗机构按75%的比例报销，三级医疗机构按65%的比例报销，转统筹区外协议医疗机构不论级别一律按55%的比例报销。

（四）大病保险：

参加城乡居民医保，大病保险不用缴费。对参保居民因病住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付政策范围内费用在大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分，由大病保险给予补偿。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累积金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高可报销30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。

二、参保居民享受何种生育医疗待遇？

正常分娩支付限额为800元、剖宫产支付限额为1200元。其住院分娩发生的符合规定的医疗费用实行在限额线下据实结算，超限额的按限额结算。

三、意外伤害享受何种医保待遇？

参保居民如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地医保经办机构。医保经办机构应当及时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保居民个人原因，造成无法认定的，依法不享受基本医保统筹基金支付待遇。

四、普通门诊？

（一）如何选择门诊定点医疗机构：

以家庭为单位办理参保或者续保手续时，系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊约定的定点医疗机构。以个人身份办理参保的居民在参保时应选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊定点医疗机构。由学校集体参保的学生门诊费用由学校选择一家二级及以下医疗机构作为学校的普通门诊定点医疗机构，由医保经办机构同医疗机构签订门诊医疗服务协议。

（二）门诊费用报销：

1、门诊报销。参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为300元，最高支付限额内的普通门诊医疗费用统筹基金支付50%，参保居民个人支付50%。超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。

门诊统筹报销实行日均次报销封顶制度。二级以下定点医疗机构日均次处方额控制在40元以下、报销控制在20元以下。村级定点医疗机构日均次处方额控制在30元以下、报销控制在15元以下。

2、一般诊疗费报销。将一般诊疗费纳入医保基金报销。乡镇级医疗机构一般诊疗费为每人次10元，参保居民就医时个人支付3元，医保基金统一支付7元；村级医疗机构一般诊疗费为每人次5元，参保居民就医时个人支付1元，医保基金统一支付4元。一般诊疗费从门诊基金中列支，计入参保居民年度门诊报销最高支付限额内。

3、长年外出且全年没有在居民医保基金中报销的，年终可以凭当年外出所在地正规医疗机构出具的门诊医药费发票，回参保地定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销，每个参保居民全年报销总额不超过个人缴费额的50%。

（三）下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：

1、未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

2、已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

3、《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定不予报销的费用。

五、门诊特殊慢性病？

（一） 特殊慢性病病种及限额：

参加黄州区城乡居民医保的患者，通过医疗专家鉴定，如果被评为慢性病对象，选择一家基层定点医院，根据规定限额，门诊医疗费用报销比例60%，精准扶贫对象报销比例为90%。具体病种和年度最高支付限额如下：

1、恶性肿瘤门诊放化疗,限额5000元/年；

2、白血病，限额5000元/年；

3、慢性肾功能衰竭透析，限额5000元/年；

4、尿毒症，限额5000元/年；

5、系统性红斑狼疮，限额3000元/年；

6、血友病，限额2000元/年；

7、糖尿病有并发症，限额1000元/年；

8、高血压（极高危），限额1000元/年；

9、慢性重型肝炎抗病毒治疗，限额1000元/年；

10、肝硬化，限额1000元/年；

11、脑血管意外后遗症，限额1000元/年；

12、慢性骨髓炎，限额1000元/年；

13、系统性硬化症，限额2000元/年；

14、甲状腺机能亢进（并发症），限额800元/年；

15、甲状腺机能减退（并发症），限额800元/年；

16、再生障碍性贫血（地中海贫血），限额2000元/年；

17、重性精神病，限额800元/年；

18、类风湿性关节炎，限额800元/年；

19、慢性心功能衰竭（三级），限额1000元/年；

20、心肌病，限额1000元/年；

21、心脏瓣膜病，限额1000元/年；

22、冠心病（心肌梗死或支架术后），限额1000元/年；

23、慢性肺源性心脏病，限额800元/年；

24、支气管哮喘，限额800元/年；

25、支气管扩张，限额800元/年；

26、结核病，限额800元/年；

27、重症肌无力，限额800元/年；

28、强直性脊柱炎，限额1000元/年；

29、帕金森病，限额800元/年；

30、帕金森综合症，限额800元/年；

31、慢性胰腺炎，限额800元/年；

32、癫痫病，限额800元/年；

33、马尾神经损伤，限额800元/年；

34、运动神经元病，限额800元/年；

35、器官移植术后门诊抗排异治疗费参照相关文件执行；

36、儿童生长激素缺乏症参照相关文件执行。

（二）门诊特殊慢性病申报流程、申报材料：

申报流程：每年集中申报一次。患者本人携带相关资料到参保辖区内所在卫生院提出鉴定申请，由乡镇卫生院进行身份、所患病种基本情况初审，区人社部门组织医疗鉴定专家进行复审。

申报材料：(1)《黄州区城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》；(2)社会保障卡复印件；(3)住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（4）检查报告单、化验单；（5）长期医嘱单、临时医嘱单；（6）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。

（三）特殊对象可以随时申报：

患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”， 即时办理，次日开始享受待遇。

精准扶贫对象申报门诊特殊慢性病待遇，即时受理，评审通过后次月开始享受待遇。

六、哪些情形发生的医疗费用，医保基金不予报销？

(一)应当由公共卫生负担的；

(二)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

(三)自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外)；

(四)非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非病类治疗费用；

(五)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

(六)交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由第三方承担责任的；

(七)法律法规规定的其他不予支付费用。

来源：区税务局、区医保局

责编：张青